국민건강보험 재정 누수 차단 방안: 특별사법경찰권과 AI 부정청구 감지 시스템 융합 전략
국민건강보험 재정 누수는 연간 수조 원에 달하는 국가 재정 손실을 초래한다. 이 글에서는 특별사법경찰권과 AI 부정청구 감지 시스템의 결합을 통해 건강재정을 효과적으로 보호하고, 국민 건강권을 확보할 수 있는 전략을 모색한다.
- 건강재정 누수의 실태와 심각성
- 특별사법경찰권 도입의 필요성
- AI 기반 부정청구 감지 시스템의 혁신
- 국제적 사례로 보는 AI 활용 부정청구 방지 시스템
- 특별사법경찰권과 AI 시스템 결합의 시너지 효과
- 국내 적용을 위한 과제
- 디지털 전환 시대의 건강재정 보호 전략
최근 국회 보건복지위원회 발표에 따르면, 지난 5년간 불법행위로 인한 국민건강재정의 누수가 1조 4,403억원에 달하는 것으로 나타났다. 충격적인 것은 환수율이 7.56%에 불과해, 나머지 1조 3,314억원은 회수되지 않은 채 건강재정에서 영원히 사라진 셈이다. 이는 단순한 재정 손실을 넘어 국민의 건강권을 직접적으로 위협하는 심각한 문제이다.
사무장병원과 면허대여약국 등 불법개설 의료기관은 오로지 이윤추구를 목적으로 운영되며, 건강재정을 심각하게 위협하고 있다. 이러한 불법 의료기관은 적정 의료서비스 질을 담보할 수 없어 환자 안전에도 직접적인 위험이 된다. 정부와 건강공단의 지속적인 단속에도 불구하고 부당청구 규모는 해마다 증가하는 추세다.
현 건강공단의 행정조사 방식 단속체계는 수사권 부재로 계좌 추적 등이 불가능하며, 관련자에 대한 심층 조사도 어려운 실정이다. 전문 수사 인력 부족으로 수사가 장기화되는 경우가 많아 환수율 저하로 이어지고 있다.
이러한 문제를 해결하기 위해 최근 국민건강공단에 특별사법경찰권을 부여하자는 목소리가 커지고 있다. 김포시의회는 최근 '국민건강공단 특별사법경찰권 도입 촉구 결의안'을 채택했다. 이 결의안은 사무장병원과 면허대여약국 같은 불법개설 의료기관 근절을 위한 강력한 조치를 요구하고 있다.
특별사법경찰권이란 특정 분야의 전문성을 가진 공무원에게 수사권을 부여하는 제도다. 이미 식품의약품안전처, 관세청, 특허청 등 다양한 분야에서 특별사법경찰권이 도입되어 운영 중이다. 건강공단에 특별사법경찰권이 부여되면 불법개설 의료기관에 대한 수사와 단속이 더욱 효과적으로 이루어질 수 있다.
한종우 김포시의회 행정복지위원장은 "국민건강공단 행정조사 방식의 현행 단속체계는 수사권이 부여되지 않아 계좌 추적 등이 불가능하며 관련자에 대한 조사도 어려운 실정이다"라고 지적하며, "국민건강공단에 특별사법경찰권을 부여해 과잉진료, 부정청구 등을 일삼는 불법개설 의료기관을 단속함으로써 선량한 의료기관들이 피해를 보지 않도록 해야 한다"고 강조했다.
건강재정 부정청구 문제를 해결하기 위한 또 다른 중요한 도구는 AI 기반 부정청구 감지 시스템이다. 최근 인공지능 기술의 발전으로 부정청구 탐지 시스템이 크게 발전했다. AI는 방대한 양의 데이터를 분석하여 부정청구의 패턴을 파악하고, 의심스러운 청구를 실시간으로 감지할 수 있다.
AI 부정청구 감지 시스템의 주요 기능은 다음과 같다:
| 기능 | 설명 |
|---|---|
| 패턴 인식 | 과거 부정청구 사례를 학습하여 유사한 패턴 감지 |
| 이상 징후 감지 | 정상적인 청구와 다른 이상 패턴을 자동으로 탐지 |
| 관계 분석 | 환자, 의료기관, 진료내역 등 다양한 요소 간의 관계 분석 |
| 위험도 예측 | 청구 데이터에 대한 위험도를 점수화하여 제공 |
| 실시간 모니터링 | 청구 시점에서 실시간으로 부정청구 가능성 모니터링 |
국내 건강관리업계에서도 이미 AI 기반 부정청구 탐지 시스템을 도입하고 있다. 여러 기업들은 머신러닝 기술을 통해 부정청구 유의 고객을 식별하고 조직형 부정청구를 초기 단계에서 탐지하는 데 큰 도움을 받고 있다. 일부 기업이 개발한 부정청구 예방 분석시스템은 AI를 활용해 의료 이용도 등 100여개의 이상 징후 패턴을 분석하여 고위험군을 사전에 탐지한다.
미국에서는 의료 부정청구 문제가 심각한 재정적 손실을 초래하고 있다. 이에 대응하기 위해 다양한 AI 기술을 활용한 부정청구 탐지 시스템이 개발되고 있다. 플로리다 애틀랜틱 대학교 연구팀은 메디케어 데이터(Part B와 D)를 분석하는 새로운 기법을 개발하여 의료 부정청구 탐지율을 크게 향상시켰다.
오라클(Oracle)은 의료 청구에서의 부정청구 탐지를 위해 AI를 활용하는 솔루션을 개발했다. 이 시스템은 청구 데이터를 분석하여 부정청구 패턴을 식별하고, 의심스러운 청구를 자동으로 감지한다. 머신러닝 알고리즘은 지속적으로 학습하며 부정청구 탐지 정확도를 높이고 있다.
일본의 부정청구 대응 시스템일본에서는 2022년부터 손해관리 대형 4사가 급여금 부정청구 대책으로 연계하는 시스템을 도입했다. 각 회사가 보유한 급여금 청구 정보를 공유하고, AI를 통해 부정청구를 탐지하는 방식이다. 일본 손해관리협회는 2020년 4월부터 제도 참가 회사 26사로부터 급여금 청구 등에 관한 정보를 AI로 분석해 부정청구 의심 사례를 자동으로 검지하는 시스템을 운영하고 있다.
아이오이닛세이도와(Aioi Nissay Dowa) 관리회사는 2023년 12월 'AI 부정 탐지 시스템'을 개발했다. 이 시스템은 자동차 수리공장별 수리비 청구 경향을 파악하고, 손해 조사 체제를 강화하는 데 기여하고 있다.
프랑스의 건강재정 부정청구 대응 전략프랑스 국민건강관리(Assurance Maladie)는 2025년 3월 발표한 자료에 따르면, 2024년 AI 기술을 활용해 총 6억 2,800만 유로(약 9,200억 원)의 부정청구를 적발했다. 이는 전년 대비 35% 증가한 수치로, AI 시스템의 효과를 입증하고 있다.
프랑스는 'Asafo-Pharma'라는 시스템을 통해 가짜 처방전에 대응하고 있으며, 2024년에는 1,340만 건의 부정청구를 방지했다. 또한 약사들이 의심스러운 처방전을 신고하고 주민등록번호로 부정청구 여부를 검색할 수 있는 시스템을 구축했다.
제너럴리(Generali) 관리사는 AI 기술 도입으로 부정청구 탐지 능력이 두 배로 향상되었다고 보고했다. 과거 연간 약 2,000만 유로의 부정청구를 탐지했던 것에 비해, AI 도입 후에는 약 4,000만 유로의 부정청구를 탐지할 수 있게 되었다.
특별사법경찰권과 AI 기반 부정청구 감지 시스템이 결합된다면 건강재정 누수 방지에 큰 시너지 효과를 발휘할 수 있다. 이 두 시스템의 결합으로 기대할 수 있는 효과는 다음과 같다:
1. 사전 예방 효과 강화AI 시스템은 부정청구가 발생하기 전에 의심스러운 패턴을 사전에 감지할 수 있다. 특별사법경찰권이 있다면 이러한 의심 사례에 대해 적극적인 조사와 예방적 조치를 취할 수 있어, 피해가 발생하기 전에 문제를 차단할 수 있다.
2. 수사 효율성 향상AI 시스템은 방대한 데이터에서 의심스러운 사례를 빠르게 식별한다. 특별사법경찰은 이 정보를 기반으로 선별적인 수사를 진행할 수 있어, 제한된 수사 자원을 효율적으로 활용할 수 있다. 이는 수사 기간 단축과 효율성 향상으로 이어진다.
3. 증거 수집 능력 강화특별사법경찰권을 가진 건강공단 직원들은 계좌 추적, 압수수색 등 강력한 수사 권한을 활용해 확실한 증거를 수집할 수 있다. AI 시스템이 제공하는 데이터 분석 결과와 결합하면 더욱 강력한 증거 확보가 가능해진다.
4. 환수율 제고현재 7.56%에 불과한 부당청구 환수율을 크게 높일 수 있다. 특별사법경찰권을 통한 강제 수사와 AI 시스템의 정확한 부정청구 탐지가 결합되면, 불법 이득에 대한 환수 가능성이 크게 높아진다.
5. 조직적 부정청구 대응 능력 강화AI 시스템은 개별 사례뿐만 아니라 조직적인 부정청구 네트워크를 파악하는 데 큰 도움이 된다. 특별사법경찰은 이러한 정보를 바탕으로 조직적인 부정청구 네트워크에 대한 종합적인 수사를 진행할 수 있다.
건강공단에 특별사법경찰권을 부여하기 위해서는 관련 법률의 개정이 필요하다. 22대 국회에서는 6개 의원실이 관련 법안을 발의하며 재추진 중이다. 이전 21대 국회에서 발의되었으나 통과되지 못했던 법안의 한계를 극복하고, 국민 건강권 보호와 건강재정 안정화를 위한 법적 근거를 마련해야 한다.
전문 인력 양성특별사법경찰권과 AI 시스템을 효과적으로 운영하기 위해서는 전문 인력 양성이 필수적이다. 건강공단은 2025년 1차 전문인력 채용에서 AI 분야 4급(과장) 채용 시 'AICE 어소시에이트' 취득자를 우대하는 등 AI 역량을 갖춘 인재 확보에 노력하고 있다.
시스템 구축 및 고도화AI 부정청구 감지 시스템은 지속적인 학습과 고도화가 필요하다. 건강재정 청구 데이터의 특성을 반영한 맞춤형 알고리즘 개발과 함께, 오탐(false positive)을 최소화하는 정확한 시스템 구축이 중요하다.
개인정보 보호와 윤리적 활용AI 시스템 운영 과정에서 개인정보 보호와 윤리적 활용에 대한 고려가 필요하다. 환자의 민감한 의료정보를 다루기 때문에, 철저한 보안 체계와 함께 투명한 알고리즘 운영 원칙을 수립해야 한다.
건강재정 누수 문제는 단순히 재정적 손실에 그치지 않고, 국민 건강과 의료 서비스 질에 직접적인 영향을 미치는 중요한 문제다. 특별사법경찰권과 AI 부정청구 감지 시스템의 결합은 이러한 문제를 해결하기 위한 효과적인 전략이 될 수 있다.
최근 디지털 헬스케어 분야에서는 빅데이터와 AI를 활용한 다양한 혁신이 진행되고 있으며, 부정청구 감지 분야도 예외가 아니다. 미국, 일본, 프랑스 등 선진국의 사례에서 볼 수 있듯이, AI 기술은 의료 부정청구 탐지에 혁신적인 효과를 가져오고 있다. 특히 프랑스의 경우 AI 시스템 도입 후 부정청구 탐지 금액이 35%나 증가했다는 사실은 이러한 기술의 효과를 잘 보여준다.
국내에서도 건강관리업계를 중심으로 AI 기반 부정청구 탐지 시스템이 도입되고 있지만, 건강재정 분야에서는 아직 활용도가 낮은 상황이다. 건강공단에 특별사법경찰권을 부여하고 AI 시스템과 결합한다면, 현재 7.56%에 불과한 부당청구 환수율을 크게 높일 수 있을 것이다.
디지털 전환 시대에 맞춰 건강재정 보호 전략도 혁신적인 변화가 필요하다. 향후에는 블록체인 기술과 AI의 결합을 통한 더욱 고도화된 부정청구 방지 시스템 개발과 국제적 협력 체계 구축을 통한 글로벌 부정청구 대응 방안에 대한 논의가 더욱 활발히 이루어질 필요가 있다.
특별사법경찰권과 AI 시스템의 결합은 단순한 기술 도입을 넘어, 건강재정 보호와 국민 건강권 확보를 위한 패러다임의 전환을 의미한다. 이를 통해 사무장병원과 면허대여약국 등 불법개설 의료기관에 대한 효과적인 대응으로 건강재정의 지속가능성을 확보하고, 궁극적으로는 국민 모두가 안심하고 의료서비스를 이용할 수 있는 환경을 조성하는 데 기여할 것이다.
